Formulaire de Contact d'Urgence

ATTAINVILLE FUTSAL CLUB

Confidentialité des données : Les informations recueillies sur ce formulaire sont strictement confidentielles et seront utilisées uniquement par les dirigeants du club en cas d'accident, d'incident ou d'urgence concernant le licencié.

Informations du Licencié

Nom du licencié :

Prénom du licencié :

Catégorie :

Antécédents médicaux importants (ex: asthme, diabète, épilepsie, maladie cardiaque, etc.) :

Allergies connues (ex: médicaments, aliments, piqûres d’insectes) :

Traitement en cours (médicaments à prendre régulièrement) :

Contact d'Urgence 1 (Obligatoire)

Nom :

Prénom :

Numéro de téléphone : Format : 0123456789

Lien avec le licencié (ex: Parent, Tuteur) :

Contact d'Urgence 2 (Optionnel)

Ajouter un second contact d'urgence